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lunes, 17 de octubre de 2011

Manual de Geriátria y gerontología

                                    Algunos Cambios asociados al Envejecimiento.



Dentro del proceso de envejecimiento se producen cambios fisiológicos tanto en la esfera
orgánica  como  en  la  mental.  Dichos  cambios,  que  son  normales,  con  el  paso  de  los  años
predisponen  a  una  serie  de  eventos  fisiopatológicos  que  llevan  al  adulto  mayor  a  presentar
variadas  enfermedades.  En  este  capítulo  se  revisarán  algunos  cambios  asociados  al
envejecimiento.
Anatomía General.
Entre los 30 y los 40 años se alcanza el máximo de altura, disminuyendo luego 5 mm por
año  a  partir  de  los  50;  este  cambio  es  más  acentuado  en  las  mujeres.  Se  explica  por  cambios
posturales  (mayor  flexión  de  cadera  y  rodillas),  disminución  de  la  altura  de  los  cuerpos
vertebrales y alteración de los discos intervertebrales.
El peso alcanza su máximo a los 50 años y luego disminuye. El compartimento de tejido
graso  sufre  un  aumento  de  15  a  30%  entre  los  40  y  55  años  para  luego  disminuir  a
aproximadamente un 20 % promedio.
Piel y Fanéreos.
La piel, por su extensión, es el órgano más susceptible de recibir daño ambiental a través
de los años, en especial por la acción de la luz solar.
Con  el  tiempo  se  hace  más  delgada,  más  seca,  más  transparente  y  se  vuelve  menos
elástica, arrugada y de tinte amarillento.
La  epidermis  sufre  depresiones  irregulares  por  pérdida  de  la  polaridad  de  los
queratinocitos, hay disminución de los melanocitos y existe tendencia a la displasia celular.
La dermis pierde parte de su contenido colágeno produciéndose arrugas, la pérdida de la
elastina e incremento de los glicosaminoglicanos inducen la formación de pseudo elastina que da
el color amarillento a la piel.
La hipodermis se ve adelgazada por la disminución del tejido graso.
Los  folículos  pilosos  se  atrofian  y  disminuyen  su  densidad,  se  pierde la  producción  de
pigmentos por el decremento de los melanocitos.
Las uñas reducen su velocidad de crecimiento, aumentan su grosor y se vuelven opacas y
más duras por aumento proporcional de la queratina, llegando a presentar onicogrifosis.
El  tejido  conectivo  disminuye  su  contenido  colágeno  y  los  fibroblastos  reducen  su
recambio. Por pérdida del soporte elástico los traumatismos pueden provocar la ruptura de vasos
capilares apareciendo  y existe trasvasación  de  sangre con menor  degradación. A los  90 años el
70% de los adultos mayores presentan el llamado púrpura senil.
Sistema Músculo Esquelético.
Entre los 30 y los 80 años se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha pérdida noes lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los años ya que las
fibras tipo  II  (rápidas)  disminuyen más  que las  fibras tipo  I  y las  unidades motoras  reducen  su
densidad.  Las  enzimas  glicolíticas  reducen  su  actividad  más  que  las  oxidantes.  La  menor
actividad de la hormona de crecimiento y andrógenos contribuye a la disfunción muscular.
La remodelación de tendones y ligamentos se vuelve más lenta.
Los  cambios  óseos  son  de  particular  importancia  por  las  implicancias  clínicoepidemiológicas que pueden tener.
Hay disminución en la actividad osteoblástica, decremento de la masa ósea, reducción del
grosor de la cortical. En los hombres la masa ósea es mayor a través de toda la vida y la pérdida
de los estrógenos femeninos termina  con el efecto inhibidor de éstos sobre los osteoclastos.
Se  produce  osteoporosis  (pérdida  de  la  masa  ósea  con  composición  normal  del  hueso)
típicamente  en  caderas,  fémures  y  vértebras. También  puede  aparecer  osteomalacia  (falla  en la
calcificación de la matriz ósea y acumulación de hueso no calcificado) lo cual se asocia a déficit
de vitamina D.
Sistema Nervioso.
El  sistema  nervioso  se  afecta  de  manera  importante  con  el  paso  del  tiempo.  El  peso
cerebral disminuye con la edad y el flujo cerebral se reduce en un 20% produciendo alteraciones
de los procesos de autorregulación de flujo.
Existe pérdida de neuronas no generalizada. Las circunvolución temporal superior pierde
la mitad de su masa neuronal, mientras que la inferior sólo un 10%. Las mayores pérdidas son de
los  grupos  de  neuronas  largas  como  los  haces  piramidales,  células  de  Purkinje,  haces
extrapiramidales  ;  por  el  contrario  los  grupos  de  núcleos  del  tronco,  neuronas  pontinas  e
hipotalámicas tienen pérdidas reducidas.
La mielina disminuye al igual que la densidad de conexiones dendríticas enlenteciendo al
sistema. Aparecen inclusiones de lipofucsina en el hipocampo y la corteza frontal.
Hay  disminución  de  la  síntesis  de  catecolaminas,  VIP y  sustancia  P.  Los  receptores  de
catecolaminas, serotonina y opioides se reducen.
Estos cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en
cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de cambios lo que provoca dichas
variaciones.
Los reflejos osteotendíneos disminuyen en intensidad de respuesta.
La arquitectura del sueño se altera con reducción de la fase 3 y en especial de la fase 4 de
sueño profundo, con lo cual se observa dificultad en la conciliación del sueño, despertar precoz,
reducción del número de horas de sueño y disminución del efecto reparador del mismo.
Oído y Audición.
En el oído externo se produce acumulación de cerumen que dificulta la audición. A nivel
de oído medio se produce adelgazamiento de la membrana timpánica y pérdida de su elasticidadasí como disminución de la eficiencia en la conducción del sistema de huesecillos ; éstos cambios
provocan  pérdida  de  audición  por  alteración  de  la  conducción  que  afecta  principalmente  las
tonalidades bajas.
Ojo y Visión.
La  órbita  pierde  contenido  graso  y  produce  efecto  de  ojos  hundidos.  La  laxitud  de  los
párpados  pude  provocar  entropion  o  ectropion.  La  córnea  pierde  transparencia  y  depósitos  de
lípidos producen el “arco senil”. La pupila reduce su diámetro y el iris disminuye la capacidad de
acomodación  por  fibrosis  de  sus  elementos  musculares.  El  cristalino  aumenta  su  tamaño  y  se
vuelve  más  rígido,  frecuentemente  aparecen  cataratas  por  depresión  en  la  actividad  de  los
fenómenos  de  deshidratación  del lente. A nivel  de  retina  se  reduce la  fagocitosis  de  pigmentos
produciéndose  acumulación  de  ellos,  hay  marcada  reducción  de  los  conos  con  pérdida  de  la
agudeza visual con los años.
Sistema Endocrino.
Pituitaria  :  Sólo  hay tendencia  a la  formación  de  adenomas, la ADH  se  encuentra más
activa  frente  a  fenómenos  de  alteración  osmótica  mientras  que  la  renina  disminuye  y  la
aldosterona aumenta. La hormona del crecimiento (GH) disminuye su actividad, la prolactina no
sufre mayores cambios.
Glucosa e Insulina :  No hay disminución de la secreción pancreática de insulina ; pero se
observa mayor  resistencia  de los tejidos  periféricos a  su acción, el ciclo  de Krebs  se encuentra
preservado mientras que la vía de glicolisis anaeróbica se ve mucho menos activa. La secreción y
efecto del glucagón están conservados.
Tiroides  :  Con  los  años  el  tiroides  se  vuelve  más  fibroso  y  nodular.  Disminuye  la
secreción  de  T
4
pero  su  depuración  también  disminuye  hasta  un  50%,  los  niveles  de  TBG  se
mantienen constantes, la conversión de T
4
a T
3
se ve reducida mientras que la conversión reversa
está incrementada. Con los años aumenta la tendencia a presentar nódulos tiroideos así como la
incidencia de fenómenos autoinmunes contra el tiroides.
Paratiroides : El nivel de hormona paratiroídea se encuentra incrementado para mantener
los niveles de calcio, por otro lado la calcitonina aunque disminuye su concentración mantiene su
actividad.
Suprarrenales  :  El  envejecimiento  provoca  incremento  en  la  proporción  de  tejido
conectivo y lipofucsina, apareciendo pérdida del contenido de esteroides en la zona fasciculata y
disminución  de  la  secreción  de  hormonas  esteroidales,  las  que  se  mantienen  en  el  plasma  por
decremento de su metabolización. Se pierde la capacidad de tolerar el estrés por disminución de
la secreción de glucocorticoides.Sistema Inmune.
La  inmunidad  del  anciano  presenta  cambios  que  se  traducirán  en  efectos  clínicos
mediados por su respuesta frente a los agentes infecciosos.
El  timo  se  transforma  en  un  órgano  vestigial  y  puede  presentar  a  edades  avanzadas
algunos nódulos funcionales, pero en general no hay cambios en los órganos linfoides.
A nivel celular el Stem-Cell no evidencia reducción de su función pero pierde capacidad
para  reparar  efectos  deletéreos  de  radiaciones  ionizantes.  Los  macrófagos  no  presentan
alteraciones  pero  debido  a  la  reducción  de  los  linfocitos  T y  a  la  reducción  de  la  respuesta
humoral, su función se ve deprimida.
Éstos  cambios  se  traducen  en  un  aumento  de  la  tasa  de  infecciones,  alteraciones
autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer control adecuado de clones celulares malignos.
Sistema Renal y vías urinarias
Los  riñones  sufren  importantes  cambios  con  el  envejecimiento,  los  cuales  no  se  hacen
notorios dada la gran reserva funcional de estos órganos; sin embargo situaciones de estrés para
la actividad excretora de este sistema, tales como hipoperfusión, uso de nefrotóxicos o patologías
que afecten directamente a l riñón pueden provocar la aparición de insuficiencia renal.
Cerca de un 50% de los nefrones desaparecen entre los 30 a 70 años y la tasa de filtración
glomerular decae en 8 ml min. cada 10 años.
Es probable que la disminución normal del flujo renal que equivale a un 10% por década
en  los  adultos,  la  mayor  permeabilidad  de  la  membrana  glomerular,  la  menor  superficie
disponible  de  filtración  y  el  aumento  de  uso  de  nefrotóxicos  con la  edad  sean los  factores  que
expliquen la disminución de la función renal.
En  cuanto  a  las  vías  urinarias  estas  se  ven  afectadas  por  una  mayor  tendencia  a  la
producción  de  cálculos,  la  presencia  de  obstrucción  prostática  por  crecimiento  normal  de  la
glándula en los hombres y los cambios producidos por la caída de los estrógenos en mujeres.
Sangre y coagulación.
Aunque la  anemia  se  asocia  al  envejecimiento  una  adecuada  nutrición  y la  ausencia  de
patologías que conlleven a esta condición debería evitar la aparición de recuentos disminuidos de
glóbulos  rojos por el momento es controvertido que la edad per se esté ligada al aumento de la
ferritina o a la disminución de la hemoglobina.
El  tiempo  de  protrombina  y  el  TTPK  no  cambian  con  la  edad.  Pero  el  fibrinógeno
aumenta  sustancialmente,  así  como los  factores VII, VIII  y  el  dímero  D  que  se  encuentran  en
valores  que  alcanzan  el  doble  de los  hallados  en jóvenes. La VHS  puede incrementarse  con la
edad sin traducir patología.Sistema Cardiovascular.
A nivel  del  sistema  cardiovascular  es  sumamente  difícil  discernir  entre  los  cambios
propios de la edad y las alteraciones derivadas de diversas patologías que se manifiestan a través
de los años. Por otra parte estos cambios afectan de manera variable otros órganos que dependen
estrechamente del sistema cardiovascular para su funcionamiento.
El corazón aumenta su tamaño y peso, presentando alrededor de los 70 años aumento del
grosor de ambos ventrículos como respuesta a la resistencia periférica elevada del adulto mayor.
Este  cambio,  generado  por  hipertrofia  de  los  miocitos  puede  producir  disminución  de  la
distensibilidad miocárdica  y  un tiempo mayor  de  fase  de  relajación. Posteriormente  se  produce
una disminución de la cantidad de miocitos por  fenómenos aún no bien aclarados dentro de los
cuales se ha postulado a la apoptosis como mediador.
A nivel  miocárdico  se  deposita  lipofucsina,  hay  degeneración  celular  con  infiltración
grasa  que  puede comprometer al  sistema éxcitoconductor. Puede aparecer infiltración amiloide,
incremento de los depósitos de colágeno que provoca fibrosis y por ende rigidez ventricular.
El  endocardio  se  adelgaza  difusamente, las  válvulas  presentan  calcificaciones.  El tejido
excito-conductor tiene pérdida progresiva de su actividad marcapasos, por ejemplo, a los 75 años
sólo hay un 10 a15% del número de células marcapaso del nodo sinoauricular que normalmente
tiene una persona de 20 años, por lo tanto es mucho más frecuente la aparición de arritmias en el
adulto mayor.
Aparece una mayor activación intracardíaca de angiotensina lo que derivaría en cambios
estructurales con mayor fibrosis cardíaca.
El  corazón  del  anciano  es  en  términos  generales  capaz  de  mantener  adecuadamente  un
gasto cardíaco suficiente para suplir las necesidades del paciente, pero su adaptación al estrés se
reduce paulatinamente con el paso de los años. El consumo de O
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máximo disminuye así como
las frecuencias máximas en ejercicio.
Hay disminución de la respuesta de los receptores beta-adrenérgicos a lo cual contribuye
la reducción de la actividad de la enzima adenilato ciclasa del músculo cardíaco.
Las  arterias  se  comprometen  por  depósitos  de  lípidos  lo  que  derivará  en  cambios
aterotrombóticos y riesgo de cardiopatía coronaria y eventos embólicos.
El  incremento  de  las  presiones  sistólicas  y  diastólicas  con  la  edad  es  un  hecho
cuestionable, este fenómeno se observa en varios estudios de poblaciones de países desarrollados
y se atribuye a una disminución de la elasticidad arterial.
Sistema Respiratorio.
Junto  al  envejecimiento  aparecen  alteraciones  anatómicas  y  funcionales  del  sistema
respiratorio.
Los cartílagos costales presentan calcificaciones y la columna a menudo presenta cifosis
marcada con aumento del diámetro antero-posterior del tórax, por cuanto la distensibilidad de la
pared muscular disminuye.
Disminuye  la  elastina  de  la  pared  bronquial  así  como  el  colágeno.  Hay  aumento  de  lasecreción mucosa con un aumento relativo de las células caliciformes.
La  capacidad  vital  y  el  VEF  disminuyen  hasta  un  30%  a  los  80  años.  El  esfuerzo
espiratorio independiente de la voluntad disminuye por pérdida de elasticidad del árbol bronquial,
el esfuerzo espiratorio dependiente de la ventilación disminuye en la medida que se pierde fuerza
muscular de los músculos respiratorios.
Todos estos cambios repercuten en una disminución de la PaO
2
.
 
Sistema Digestivo.
Se  produce  a  nivel  del  gusto  una  disminución  de  la  capacidad  de  percibir  los
sabores dulces y salados. Los dientes presentan  retracción del los  recesos gingivales,
reducción  de  la  pulpa  dental  por  mala  perfusión  y  consecuente  reducción  de  la
inervación.  Hay  una  disminución  fisiológica  de  la  producción  de  saliva  y  atrofia  de  la
mucosa periodontal, lo que lleva a mayor facilidad de traumatismo y lesiones dentales.
La meta  de la OMS  para la  salud  de  un  adulto mayor  es la  conservación  de  20  a  22
dientes en esta etapa de la vida.
A nivel de todo el tubo digestivo se produce una tendencia a la aparición de dilataciones
saculares  o  divertículos, esto es especialmente  frecuente en el colon  de  personas  que  sufren  de
constipación.  Un  10%  de  los  octogenarios  pierde  por  alteraciones  de  los  plexos  entéricos  la
coordinación de los músculos esofágicos. El debilitamiento del diafragma hace más frecuente la
existencia de hernias hiatales. La reducción de elasticidad de la pared del recto y la disminución
de la motilidad general del intestino puede conducir a la presencia de constipación y génesis de
fecalomas. A nivel de esfínter anal hay disminución de la elasticidad de las fibras lo cual puede
derivar en incontinencia fecal.
La presencia de enfermedad ateromatosa es causa de isquemias mesentéricas o de colon.
A nivel  gástrico  la  incidencia  de  Helicobacter  pylori aumenta  lo  que  sumado  a  una
reducción  de  los  mecanismos  de  defensa  de  la  mucosa  hace  más  frecuentes  la  existencia  de
úlceras.
La  capacidad  de  metabolización  hepática  es  menor  provocando  cambios  en  la
fármacocinetica de muchas drogas.
 
Como puede ser visto, a través de este resumen de cambios asociados a la envejecimiento
y sus implicancias, es muy difícil en algunas situaciones desligar dichos cambios a la aparición
de enfermedades; sin embargo es necesario intentar  reconocer cuales son las diferencias que se
producen con el paso de los años para poder actuar a través de este conocimiento en la resolución
de los problemas que la disminución de la reserva funcional trae aparejados.

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